Lupus Eritematosus  Sistemik : Imunopatogenesis

Nanang  Sukmana

Divisi Alergi – Imunologi  Klinik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam  FKUI / RSCM – Jakarta


Pendahuluan
Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit autoimun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat. Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai LES, karena manifestasinya sering  tidak  terjadi bersamaan. Sampai saat ini penyebab LES belum diketahui ada dugaan faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi LES.
Prevalensi bervariasi di tiap negara. Di Indonesia sampai saat ini belum pernah dilaporkan. Pada dekade terakhir terlihat adanya kenaikan kasus yang berobat di RSCM Jakarta. Salah satu faktor adalah kewaspadaan dokter yang meningkat.  Untuk peningkatan ini perlu upaya penyebarluasan gambaran klinis kasus LES  yang perlu diketahui sehingga diagnosa lebih dini dan pengobatan yang lebih adekuat. Baron dkk  melaporkan keterlibatan ginjal lebih sering ditemukan pada LES  dengan onset usia kurang dari 18 tahun. Sedangkan penelitian Font dkk  lesi diskoid dan serositis lebih sering ditemukan sebagai manifestasi awal pasien LES laki-laki sedangkan artritis lebih jarang. Samanta dkk pada penelitian di Asia dan kulit putih di Inggris melaporkan  kelainan ginjal lebih sering ditemukan pada populasi di Asia. Wanita lebih sering terkena dibanding laki-laki dan umumnya pada  kelompok usia produktif.

Predisposisi Genetik
Predisposisi genetik merupakan faktor terpenting pada terjadinya LES.  Kurang lebih 75 % LES dari berbagai etnik mempunyai  kelompok  HLA : DR2, DR3, DR4, atau DR8. Beberapa gen  pada orang Afrika – Amerika  berhubungan  dengan LES yaitu Fcy reseptor IIA, IIIA dan RHB yang berpredisposisi terjadinya nefritis lupus. Secara garis besar seperti gambar 2 





Ganbar1 Hubungan antara gen dan terjadinya LES
Pengaruh  Gender
Berbagai penelitian mengungkapkan bahwa umumnya wanita lebih banyak  menderita  penyakit otoimun seperti tertera di tabel 1



Walaupun wanita  terbanyak menderita penyakit otoimun akan tetapi  pada  umumnya berbagai penyakit otoimun tidak berbeda tingkat keparahannya dengan laki-laki. Hormonal endogenous pada wanita tidak selalu dapat menerangkan terjadinya penyakit otoimun akan tetapi faktor-faktor lainnya  misal hormonal yang berlebih, faktor kromosom X dan Y , faktor khronobiotik  dan   variasi  biologis wanita  (kehamilan dan menstruasi) merupakan kondisi yang juga dapat menerangkan  prevalensi tinggi pada wanita.  

Pengaruh Lingkungan
Pengaruh sinar matahari/ultra violet sebagai faktor yang dapat meningkatkan eksaserbasi LES   mekanismenya dapat dijelaskan. Dengan cara perubahan pada struktur DNA dermis yang akan  menginduksi apoptosis  keratinosit dan sel lainnya di kulit.
Beberapa peneliti mengemukakan adanya hubungan antara Ebstein Barr virys (EBV) dengan LES. Infeksi EBV akan mengaktivasi sel B limfosit yang secara genetik akan membentuk otoantibodi Nuklear antigen  pada EBV (EBNA) adalah salah satu molekul EBV yang dapat membuat  rentetan pada partikel Ro. Disamping itu  berbagai partikel toksin dan faktor lingkungan dapat  mempengaruhi  sistem imun serta  respon inflamasi.
Paparan  lingkungan dapat mempengaruhi beberapa tahun sebelum bermanifestasi LES. Salah satu contoh paparan dengan silika dapat terjadi 13,6 tahun sebelum manifestasi klinik LES. Berbagai penelitian mengemukakan bahwa terjadinya onset lupus dapat terjadi pada dekade ke III dan ke IV. Hubungan antara faktor lingkungan dengan manifestasi klinik lupus seperti terlihat pada gambar 2




Gambar 2.

Perubahan sistem Imun pada lupus
Ada dua sistem imun yang berpengaruh pada sel T dan sel B  untuk pembentukan otoantibodi yaitu  sistem imun innate dan adaptive). Adanya pengaruh internal dan eksternal termasuk infeksi dan berbagai antigen (self antigen) akan mengaktifkan sistem innate immunity melalui sel dendritik yang ada di berbagai jaringan tubuh misal di kulit, saluran pernapasan, saluran cerna, dan  kelenjar getah bening perifer. Aktivasi berbagai patogen tersebut  melalui Toll Like Receptor (TLR) yang tersebar di sel dendritik jaringan sel patogen yang mampu mengaktifkan sel melalui TLR  disebut Pathogen – associated molecular patterns (PAMPs). Pada sel dendritik LES sub famili TLR ialah TLR 9 sedangkan sel B akan mengikat rentetan dari DNA (CpG DNA sequence). Pada sel dendritik LES di jaringan dan sirkulasi akan diaktivasi oleh CpG DNA, seterusnya imun kompleks DNA tersebut akan berikatan dengan TLR9 sedangkan anti DNA akan berikatan  dengan Fc Ry RIIA pada sel dendritik yang akhirnya mekanisme tersebut akan mengaktifkan sistem imunitas  innate. Berbagai sub famili TLR mengenal virus ss/ds RNA yaitu TLR 3,7 dan 8. Sedangkan kompleks dari RNA akan mengikat TLR 7. Ikatan dan mekanisme tersebut akan menghasilkan penglepasan  IFN alfa dan sitokin lainnya yang akan mengaktifkan sel dendritik dan monosit / makrofag. Rentetan ini akan mengaktifkan sel T  terutama Th 1 melalui APC (antigen-presenting Cell ) dan mengaktifkan sel B yang akan memproduksi otoantibodi. Rentetan kejadian  tersebut akan mengaktifkan imunitas adaptif. Seperti terlihat pada gambar 3



Aktivasi sistem imun adaptif akan  berjalan  dengan cara mengaktifkan CD4 yang secara bersamaan  dengan sel B (yang menghasilkan antibodi dan kaskade terbentuknya kompleks imun) yang dapat merusak rentetan kejadian tersebut seperti yang terlihat pada gambar 4 .


Gambar 4. Aktivasi sistem imun adaptif


Otoantibodi
Data terakhir mengemukakan bahwa  hampir 85 % penderita LES akan diawali adanya otoantibodi yang diperkirakan telah muncul 2 – 3 tahun sebelum gejala klinis muncul. Beberapa penulis mengemukakan bahwa urutan pemeriksaan adalah tes ANA  lalu ds DNA &  antifosfolipid dan bila masih diperlukan  untuk menunjang diagnosis adalah pemeriksaan anti-Sm dan anti-RNP. ANA sering dipakai sebagai pemeriksaan penyaring untuk penyakit otoimun. Sering sekali dari deteksi awal pemeriksaan ANA dapat mengetahui beberapa penyakit otoimun kususnya penyakit rematik dan LES. Dalam upaya untuk mengetahui beberapa penyakit maka pemeriksaan yang lebih khusus dengan immunofluorescence dapat membantu pendekatan penyakit pada penyakit otoimun  seperti yang tertera dibawah ini .



Gambaran secara menyeluruh alur  tes ANA dapat dilihat pada bagan dibawah ini:

Bagan 2. A practical guide to interpretation of the ANA test







Antibodi ds DNA
Anti ds DNAS  suatu pemeriksaan klasik yang akan  menunjukan spesifitas  cukup tinggi untuk lupus. Gambaran klinik yang dihungkan dengan ds DNA seperti  tabel dibawah ini :

Tabel 2. Clinical Utility of Measuring Anti-DNA
High Titers of anti-dsDNA
Have approximately 90% specificity for SLE
Often indicate clinically active disease and increased risk for nephritis
Low titers of anti-dsDNA
Can be detecting anti-ssDNA
Can be found in
Drug induced lupus
Rheumatoid arthritis
Sjogrensyndrome
Other CTD
Chronic infections
Chronic liver disease
Aging




Kepustakaan
1.    Pisetsky DS, Glikeson G, Clair EW. Systemic Lupus Erythematosus. Diagnosis and treatment. Med Clin North Am, 1997 ; 81 : 113-27.
2.    Mills JA. Systemic Lupus Erythematosus. N Engl J Med, 1994 ; 330 : 1871-6.
3.    Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ, Balow JE, Klippel JH, Locksin MD. Systemic Lupus Erythematosus : Emerging Concept. Ann Intern Med, 1995 ; 122 : 940-50.
4.    Steinberg AD, Gourley MF, Klinman DM, Tsokos GC, Zscott DE, Krieg AM. Systemic Lupus Erythematosus. NIH Conference Ann Intern Med, 1991 ; 115 : 548-57.
5.    Lewkonia RM. The clinical genetic of lupus. Lupus, 1992 ; 1 : 55-62.
6.    Pisetsky DS, Gilkeson G. Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin North Am, 1997 ; 81 : 113-127.
7.    Hochberg MC. The epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus. Dalam : Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois’Lupus Erythematosus, fourth ed. Philadelphia : William & Wilkins, 1997 : 93-104.
8.    Barron KS, Silverman ED, Gonzales J, Reveile JD. Clinical, Serologic and ImmuIogenetic Studies in Childhood Onset Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum, 1993 ; 36 : 348-54.
9.    Font J, Cervera R, Novorro, et al. Systemic Lupus Erythematosus in men ; Clinical and immunological characteristics. Ann Rheum Dis 1992; 51: 1050-2.
10.    Hahn BH. Review of Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus  Dalam : Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois’Lupus Erythematosus, fourth ed. Lippincott. William & Wilkins, 2007 ;46-53.
11.    Giles I, Isenberg D. Antinuclear Antibodies: An Overview  Dalam : Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois’ Systemic Lupus Erythematosus, fourth ed. Philadelphia : William & Wilkins, 2007 : 432-435.
12.    Lockshin MD. Sex differences in autoimmune disease. Lupus, 2006;15: 753-756.
13.    Harley JB, Harley ITW, Guthridge JM, James JA. The curiously suspicious: a role for Epstein-Barr virus in Lupus. Lupus, 2006;15: 768-777.
14.    Mohan C. Environment versus genetics in autoimmunity: a geneticist’s perspective. Lupus, 2006; 791-793.
15.    Edwards CJ, Cooper C. Early environmental exposure and the development of lupus. Lupus, 2006; 15: 814-819.

You may also like...